Правовой аспект принудительной госпитализации

Граждане, больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушавшие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от его лечения, подлежат принудительной госпитализации в недобровольном порядке в медицинскую противотуберкулезную организацию по решению суда (Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», далее - Федеральный закон № 77-ФЗ).   

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь, что предполагает не только обязанность лечебных учреждений оказывать медицинскую помощь при обращении за ней, но и право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью и о прохождении курса лечения. Но согласно части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации, права и свободы гражданина могут быть ограничены в определенных случаях, установленных федеральным законом. Одним из таких случаев является наличие у гражданина активного туберкулеза легких.

Согласно статье 7 Федерального закона № 77-ФЗ оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

По общему правилу, противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Исключением из данного правила является диспансерное наблюдение за больными активной формой туберкулеза, которое устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей (ст. 9 Федерального закона № 77-ФЗ, часть 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 13 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» больной активным туберкулезом легких обязан проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия, выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом.

Хотелось бы обратить внимание, что согласно ст. 10 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» не любой больной активной формой туберкулеза может быть принудительно госпитализирован, а только больной заразной формой туберкулеза.   

Как следует из статьи 1 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», закон различает активную форму туберкулеза и его заразную форму.

Именно в случае, когда больной заразной формой туберкулеза пренебрегает лечением, в отношении него судом применяются принудительные меры медицинского характера в виде принудительной госпитализации, что обусловлено необходимостью скорейшей изоляции его от общества в целях предотвращения заражения окружающих. Безусловно, учитывается и тот факт, что заразная форма туберкулеза без должного лечения приводит к летальному исходу, и принудительное помещение лица в противотуберкулезную организацию и лечение будут соответствовать не только интересам всего общества, но и самого гражданина.

Право на обращение в суд предоставлено как медицинской организации, в которой больной состоит на диспансерном учете, так и прокурору, который вправе обратиться в суд за защитой прав неопределенного круга лиц.

Процедура принудительного применения мер медицинского характера закреплена главой 31 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.

Также имеются разъяснения, данные в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 ноября 2019 г. № 50 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с рассмотрением судами административных дел о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке».

Для обращения в суд согласно части 1 статьи 284 КАС РФ медицинская организация должна соблюсти следующие требования и подтвердить суду, что: 1) у гражданина, в отношении которого решается вопрос о госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке, имеется заболевание заразной формой туберкулеза; 2) имеются факты неоднократного нарушения гражданином, в отношении которого решается вопрос о госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке, санитарно-противоэпидемического режима либо умышленного уклонения от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза.

В административном исковом заявлении о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке должны быть указаны:

  • наименование суда, в который подается административное исковое заявление;

  • наименование медицинской противотуберкулезной организации (административного истца), место ее нахождения, сведения о государственной регистрации; номера телефонов, факсов, адреса электронной почты;

  • фамилия, имя, отчество гражданина, больного заразной формой туберкулеза и неоднократно нарушавшего санитарно-противоэпидемический режим либо умышленно уклоняющегося от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза (административного ответчика), его место жительства или место пребывания, дата и место его рождения (если известны); номера телефонов, факсов, адреса электронной почты (если известны);

  • содержание требований к административному ответчику и изложение оснований и доводов, посредством которых административный истец обосновывает свои требования;

  • установленные законом основания для госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке;

  • указания на заключение комиссии врачей и иные данные, обосновывающие требования административного истца.

К административному исковому заявлению о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке прикладываются и подлежат оценке судом:

  • история болезни гражданина;

  • заключение комиссии врачей противотуберкулезной медицинской организации с указанием диагноза, тяжести заболевания, обязательности диспансерного наблюдения, а также иные материалы, подтверждающие необходимость госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке;

  • документы, на основании которых составлено заключение комиссии врачей противотуберкулезной медицинской организации о помещении гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке (в качестве таких документов используются результаты диагностического и рентгенологического обследования, проводимые в установленные сроки);

  • документы, подтверждающие неоднократное нарушение гражданином, в отношении которого подано административное исковое заявление о госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке, санитарно-противоэпидемического режима либо умышленное уклонение гражданина от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза. Как правило, безусловными доказательствами неоднократного нарушения гражданином, в отношении которого подано административное исковое заявление, выступают оставленные без внимания письменные уведомления о необходимости прибыть для лечения, направленные в адрес пациента медицинской противотуберкулезной организацией, в которых, кстати, указывается о возможности применения к нему мер принудительной госпитализации и лечения в судебном порядке, либо записи в медицинской карте больного о безрезультатных фактах посещения пациента по месту его жительства, где пациент либо отсутствует, либо не находится по неизвестным причинам, либо не открывает дверь, или открывает ее в состоянии алкогольного опьянения, не способный при этом понимать значения своих действий и воспринимать информацию, или собственноручно написанные отказы пациентов, больных заразной формой туберкулеза, от лечения, или неоднократные перерывы в лечении ввиду самовольного ухода из стационара и т.п. Все эти обстоятельства вносятся в амбулаторную/стационарную карту пациента;

  • уведомления о вручении или иные документы, подтверждающие вручение другим лицам, участвующим в деле, копий административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

При поступлении административного искового заявления о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке судья незамедлительно выносит определение о принятии его к производству, за исключением случая неподсудности требований данному суду.

Административное дело по административному исковому заявлению о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке подлежит рассмотрению в течение пяти дней со дня принятия административного искового заявления к производству суда.

Безусловно, факт уклонения гражданина от прохождения лечения для медицинской противотуберкулезной организации всегда очевиден. И обращение в суд - это крайняя и последняя мера, которую предпринимает медицинская организация.

Обращению в суд всегда предшествует работа врача-фтизиатра участкового. Зачастую дела рассматриваются в отсутствие административного ответчика, уведомленного надлежащим образом. А если административный ответчик и прибывает в судебное заседание, то его возражения относительно административного искового заявления, поданного в суд медицинской противотуберкулезной организацией, сводятся к тому, что он прежде всего не считает себя больным туберкулезом, поэтому не считает нужным проходить лечение и уклоняется от него. В доказательство своих доводов административные ответчики предоставляют суду различные доказательства. Так, в качестве подтверждения отсутствия у административного ответчика заболевания «туберкулез» предоставляют результаты клинического исследования образцов крови, взятые у гражданина в сторонней организации, оказывающей медицинские услуги на наличие/отсутствие антител к микобактериям туберкулеза, или результаты анализов мочи и т.п. Конечно, такие доказательства судом не принимаются. В этом случае административным истцом всегда обращается внимание суда на специфическую профильность противотуберкулезной организации в сравнении с медицинскими организациями общей лечебной сети.

Медицинские организации общей лечебной сети заболевание «туберкулез» не диагностируют, а направляют гражданина для обследования и диагностирования в специализированную медицинскую противотуберкулезную организацию, где используются различные методы диагностирования, которые не ограничиваются только флюорографией или исследованиями анализа крови пациента.

Еще одна особенность, на которую административный ответчик всегда обращает внимание суда. Исследования с микобактериями туберкулеза в соответствии с СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (вместе с «СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...») вправе проводить лаборатории, имеющие определенную форму допуска к работе по уровню биобезопасности, выданного главным государственным санитарным врачом (заместитель Главного государственного санитарного врача) по субъекту Российской Федерации.

Иными словами, нельзя прийти в организацию/лабораторию, оказывающие медицинские услуги, например, на коммерческой основе, и пройти обследование на предмет установления либо опровержения диагноза туберкулеза, тем более туберкулеза в открытой (заразной) форме. Т.к. в силу вышеназванных санитарных правил и установленного порядка только специализированные медицинские противотуберкулезные организации, имеющие в своем составе лаборатории, отвечающие критериям биологической безопасности, вправе проводить бактериологические исследования, позволяющие достоверно признать либо опровергнуть у гражданина такой диагноз.

В практике есть случаи, когда административный ответчик, уклоняющийся от прохождения лечения, не просто скрывался или игнорировал письменные уведомления о приглашении на лечение, а уезжал на работу вахтовым методом. При этом скрывая от своего работодателя, что болен опасным инфекционным заболеванием. По месту жительства заболевшего члены его семьи скрывали от медицинской организации данные сведения. И все посещения врачом-фтизиатром участковым или медицинской сестрой участковой пациента по месту жительства подтверждали только, что родственники о больном ничего не знают, место его нахождения им не известно и причины, по которым он отказывается от лечения, им не ясны. Все эти обстоятельства иногда вскрывались уже в ходе исполнительного производства, когда место нахождения гражданина, подлежащего принудительной госпитализации, становилось предметом интереса федеральной службы судебных приставов.

Еще одно из оснований для обращения в суд о принудительной госпитализации - собственноручно написанный пациентом отказ от прохождения лечения. Как правило, у такой категории граждан единственный довод - нет беспокоящих симптомов, дискомфорта, ни удушающего кашля, ни болей. К сожалению, отсутствие симптомов не свидетельствует о благоприятном течении болезни и «самоизлечении». А наличие в медицинской амбулаторной карте больного собственноручного отказа от лечения дает специализированной медицинской противотуберкулезной организации очевидное основание для обращения в суд с административным исковым заявлением о принудительной госпитализации.

Самыми «сложными» в смысле трудностей лечения, формирования приверженности к лечению являются пациенты, ведущие асоциальный образ жизни. И даже обращение в суд с иском о принудительной госпитализации не является залогом прохождения ими лечения. С точки зрения процессуальных аспектов, такая категория административных ответчиков не является в суд, не заявляет своих возражений относительно предмета иска и практически «скрыта» от федеральной службы судебных приставов, исполняющих судебный акт.

Следует отметить, что в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ 26 ноября 2019 г. № 50 отражен ряд проблемных вопросов, возникающих при рассмотрении дел данной категории.

Значимыми являются положения п. п. 14 и 16 Постановления, согласно которым впервые, в частности, указано на необходимость обязательного указания в судебном решении срока, до истечения которого может осуществляться госпитализация, определяемого периодом времени, а также что данный срок начинает течь со дня помещения гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию. При этом помещение включает период доставления гражданина в соответствующую организацию.

При этом срок госпитализации определяется судом исходя из объективных обстоятельств - времени, необходимого для обследования и (или) лечения административного ответчика, с учетом представленных административным истцом сведений о состоянии здоровья административного ответчика, требующемся курсе обследования и (или) лечения. В этой связи административным истцом всегда предоставляется заключение врачебной комиссии, в котором с учетом состояния здоровья административного ответчика указывается срок, на который он должен быть помещен в стационар.

О какой бы категории пациентов, в отношении которых специализированная медицинская противотуберкулезная организация обращается в суд с иском, ни шла речь, основным фактором, сводящим усилия медицинской организации к нулю, остается исполнение судебного акта, осложненного различными условиями.

Судебный акт о принудительной госпитализации больного туберкулезом в медицинское учреждение подлежит исполнению в силу прямого указания части 1 статьи 5 Федерального закона от 2 октября 2007 года № 229-ФЗ «Об исполнительном производстве» Федеральной службой судебных приставов.

Согласно частям 1, 8 статьи 30 Федерального закона «Об исполнительном производстве» судебный пристав-исполнитель по заявлению взыскателя – специализированной медицинской противотуберкулезной организации в трехдневный срок со дня поступления к нему исполнительного документа выносит постановление о возбуждении исполнительного производства.

Как правило, отсутствие по месту жительства пациента делает невозможным немедленное исполнение судебного акта.

Судебный пристав-исполнитель на осуществление розыска лиц данной категории не уполномочен. Кроме этого, согласно п. 12 ст. 12 Федерального закона от 7 февраля 2011 г. № 3-ФЗ «О полиции» не имеется подобных полномочий и у сотрудников полиции. Они лишь в соответствии с п. 35 указанной статьи обязаны оказывать содействие медицинским работникам в осуществлении назначенной судом недобровольной госпитализации лиц в медицинские организации. Из этого следует, что данный вопрос в настоящее время законодательством не урегулирован.

Кроме того, противотуберкулезные медицинские организации не относятся к организациям закрытого типа, и больной туберкулезом вправе покинуть ее в любое время, что создает существенную угрозу здоровью неопределенного круга людей, усложняет рассмотрение дела о его госпитализации в суде, снижает эффективность исполнения соответствующего судебного решения.

Ряд имеющихся проблем в правоприменении остается нерешенным вследствие отсутствия комплексного законодательного регулирования.

   

Ольга Николаева, главный юрисконсульт КГБУЗ «Туберкулезная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края»

 

Возврат к списку